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  AHA/ADA发布

                             糖尿病患者心血管疾病预防指导

    糖尿病患者的心血管疾病（CVD）危险增高，发生CVD事件后转归更差。美国心脏学会（AHA）、美国糖尿病学会(ADA)曾分别推出相关疾病诊疗指南，两者内容互有交叉。为了尽可能求同存异，最近AHA和ADA联合发布了糖尿病患者心血管疾病一级预防科学指导，强调通过生活方式和药物干预来预防糖尿病患者CVD进展。根据指导，积极改变生活方式可减少或延迟药物治疗，恰当的生活方式调整与药物治疗可减少糖尿病患者CVD发生。

1、 全面评估危险

    不同糖尿病患者的CVD绝对危险存在差异，因而有必要进行个体化危险评估。评估方法有Framingham危险评估（http://hin.nhlbi.nih.gov/atpiii/calculator.asp?usertype_prof ）、英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）危险评估（http://www.dtu.ox.ac.uk/riskengine）和ADA糖尿病个体健康决策（PHD）评估（http://diabetes.org/diabetesPHD）。

2、生活方式干预建议

    目前大多数专家认为，生活方式干预主要应集中于控制血糖和其他主要心血管危险因素。控制体重是生活方式管理的主要内容之一。

体重管理

1）有条理地改变生活方式（减少脂肪摄入、降低总能量摄取、控制体力活动）加上规律随访，可减轻体重达5％－7％，并改善血压。

2）对于血浆甘油三酯升高、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低患者，加强血糖控制、适度减轻体重（5％－7％）、限制饱和脂肪酸、饮食适量用单不饱和脂肪代替碳水化合物（5％－7％）、增加体力活动是有益的。

营养疗法

1) 为了降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平，能量摄入中饱和脂肪比例应＜7％，反式不饱和脂肪酸比例应＜1％，饮食胆固醇摄入应＜200mg/d。

2) 应调整总热量摄入以达到目标体重。

3) 饮食脂肪总摄入应适量（占总热量25％－35％），应以单不饱和或多不饱和脂肪为主。

4) 每消耗1000卡热量，摄入食物纤维≥14 g有益处。

5) 女性饮酒量换算后每天不超过12盎司啤酒、4盎司葡萄酒或1.5盎司酒精，男性饮酒量上限为女性2倍（注：1盎司＝28.3495 g）。减轻体重时应尽量避免饮酒。甘油三酯升高患者应限制酒精摄入。

6) 钠摄入量应限定在1200－2300 mg/d（50－100 mmol/d），相当于氯化钠3000－6000 mg/d）。

体力活动

    建议每周至少进行150分钟中等强度有氧运动或90分钟高强度有氧运动。体力活动至少每周进行3次，且不能连续2天无体力活动。较大量活动（每周7小时中高强度有氧运动）有助于长期大幅体重减轻。

   3、   血压控制建议

   1）每次接诊时均应常规测量血压。一旦发现患者收缩压≥130 mmHg、舒张压≥80 mmHg，应于另一天再次确认。

   2）糖尿病患者血压控制目标为收缩压＜ 130 mmHg，舒张压＜ 80 mmHg。

   3）收缩压130－139 mmHg 或舒张压 80－89 mmHg的患者应开始调整生活方式，尤其要增加新鲜水果、蔬菜及低脂奶制品摄入，调整时间不超过3个月，此后若仍未达标，应开始药物治疗。

   4）高血压患者（收缩压≥ 140 mmHg或舒张压≥90 mmHg）应在生活方式与行为治疗基础上接受药物治疗。

   5）所有高血压患者的治疗方案中均应含有血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）。为了使血压达标，必要时联用其他可减少糖尿病患者CVD事件的药物（β受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂、钙通道阻滞剂）。

   6）为使血压达标通常需多种药物联合治疗。若应用了ACEI、ARB或利尿剂，在前3个月应监测肾功能和血钾水平，若监测结果稳定，此后可每6个月随访一次。

   7）老年高血压患者应逐步降压以避免并发症。

   8）高血压糖尿病患者有临床指征是应测量直立位血压。

   9）联用多种降压药物仍不能达标者应转诊由高血压专业医师处理。             

4、 血脂管理建议

  1）成人患者应每年至少测量一次血脂。40岁以下且LDL-C ＜100 mg/dl、HDL-C ＞ 50 mg/dl、甘油三酯＜150 mg/dl的成人可每两年测量一次血脂。

  2)所有糖尿病患者首先应进行生活方式调整。减少饱和脂肪与胆固醇的摄入、减轻体重（如有指征）、增加食物纤维及体力活动等可改善糖尿病患者血脂异常。

  3）年龄＞40岁、无明显CVD但有1项或多项主要CVD危险因素的糖尿病患者，首要降脂目标是LDL-C＜100 mg/dl (2.6 mmol/L)。降LDL-C药物可使LDL-C水平至少降低30％－40％。若患者基础LDL-C＜100 mg/dl，应根据危险因素评估及临床判断决定是否应用他汀类药物，主要危险因素包括吸烟、高血压、HDL-C ＜40 mg/dl、家族早发冠心病史（一级亲属冠心病发病年龄男性≤55岁、女性≤65岁）。

  4）年龄＜40岁、无明显CVD但临床诊断或危险评分显示CVD危险增加的糖尿病患者，LDL-C目标水平为＜100 mg/dl，若改变生活方式仍不能达标，应服用降LDL-C药物。

  5）关于HDL-C和甘油三酯相关CVD危险因素评估处理，ADH与HAA有不同的那方面的。ADA与AHA有不同建议。

   AHA建议，若患者甘油三酯＞ 500 mg/dl，先用贝特类或烟酸类药物降低甘油三酯，然后再降LDL-C至目标值，如可能非LDL-C（总胆固醇减HDL-C）应＜130 mg/dl。

   ADA建议，甘油三酯应控制于150 mg/dl（1.7 mmol/l）,并将HDL-C升高至＞40 mg/dl(1.15 mmol/L)。女性 HDL-C目标值应高出男性10 mg/dl。女性HDL-C目标值应高出男性 10 mg/dl。

  3、必要时可以联合应用降LDL-C(如他汀类)。

 5、 其他建议

  抗血小板

  1）对CVD危险增加（年龄＞40岁、有CVD家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）的糖尿病患者，建议采用阿司匹林（72－162 mg/d）治疗作为一级预防。

  2）阿司匹林过敏、有出血倾向、正在进行抗凝治疗、近期胃肠道出血及活动性肝病患者不宜使用阿司匹林治疗，可选择其他抗血小板药物合理代替。

  3）年龄＜21岁患者不宜使用阿司匹林治疗，因为会增加Reye综合征危险。

  血糖控制

  糖化血红蛋白A1c的目标值通常为＜7％，在不引起低血糖的前提下，该目标值应尽量接近正常（＜6％＝。

戒烟

 6、 对1型糖尿病患者的处理建议

  无证据显示已有的2型糖尿病干预方法对1型糖尿病患者效果较差，尤其是他汀类、阿司匹林治疗以及控制血糖。目前，上述所有针对2型糖尿病患者的建议均适用于1型糖尿病患者。

  Circulation 2007，115（1）：114

  Diabetes Care 2007，30（1）：162